______________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
адрес: _____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ____________________

                              от __________________________________________
(Ф.И.О. матери (или: отца/законного
представителя) обучающегося)

адрес: _____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ____________________

Заявление
о выборе формы получения общего
образования ребенком в форме
семейного образования

    _____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. матери (или: отца/законного представителя)
ребенка с ограниченными возможностями здоровья)

являющ__
__________________________________________________________________
(матерью/отцом/законным представителем)
________________________________________, руководствуясь Федерального закона ч. 5 ст. 63
(Ф.И.О. ребенка)
от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об  образовании в Российской Федерации", сообщает о выборе для
_________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
формы получения общего образования в форме семейного образования.

    Приложение:
1. Свидетельство о   рождении  (или: документы, подтверждающие законное
представительство).

"___"________ ____ г.

___________________/_________________/
(подпись)                    (Ф.И.О.)